当院について医療安全管理・感染対策指針

当院では、以下の医療安全管理指針、病院感染対策指針を策定しており、安全で質の高い医療を全ての患者さんへ提供するために全力を挙げています。

医療安全管理のための指針

1. 医療安全管理に関する基本的考え方

   医療現場での安全管理は、人の命と健康をあずかる医療従事者一人ひとりが「人は誤りを犯す」と言う事を前提として危機意識を持ち、個人及びシステムエラーのチェック機能を強化していくことが重要である。医療事故防止には、エラーを誘発しない環境や、起こったエラーについての調査を行い、これを分析し、事故防止の具体策を立て、これを職員全員が行うことにより、事故を未然に防ぎ、患者により良い安全な医療が提供できるよう最大の努力を傾注する。
   附属病院の理念は院内に掲示し、職員がその実現を期して努力することの誓いとする。

   病院理念　慈仁(めぐみ)を心の鏡とした、安全であたたかい医療を提供します。

2. 医療安全管理対策委員会その他の組織に関する基本的事項

   本院における安全管理に関する基本方針に基づき病院長は医療に係る安全管理体制を確保するため、 次の委員会等を設置する。
   
   (医療安全管理対策委員会)
   医療安全管理に関する全体の統括を行い、医療事故防止対策の検討と実行を行う。
   
   (医療安全管理部)
   医療安全管理対策委員会の決定事項に基づき、組織横断的な安全管理を担当する。
   
   (セーフティーマネージャー委員会)
   医療安全管理部と連携して、インシデント事例の把握と改善策を検討し、それらを職員に周知徹底する。
   
   (医療の経過検討委員会)
   患者安全上の検討事項や問題が発生した場合に対応方針等を緊急に審議し、迅速に対応し処理することを目的とする。
   
   (医療法に基づく院内医療事故調査委員会)
   医療法による医療事故調査を行うことを目的とするものであり、医療事故の法的評価は行わない。
   
   (４大学医療事故調査委員会)
   診療行為に関連した事故について、公正な立場で医学的観点から原因を究明し、その診療行為を評価した評価結果報告書をもつて同様事例の再発防止策を提言するとともに、医療の経過検討委員会における審議結果との整合性を検証した上で、医療の透明性の確保、及び医療安全の向上を図ることを目的とする。医療事故の法的評価は行わない。
   
   (医療の質管理委員会)
   患者中心の医療を行うために診療活動における質の向上と医療の安全を高めることを目的とする。

3. 職員に対する医療安全管理のための研修に関する基本方針

   医療安全管理部が中心となり、医療に係る安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を行う。
   
   個々の職員に安全に対する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上を図る。

   1. 職種に対応した安全管理対策教育プログラムを作成し、講習会を２回以上実施する。
   2. 内容に応じて演習等を含む参加型研修となるよう企画する。
   3. 新入職員に対する安全管理対策教育プログラムを作成し、新入職オリエンテーション、臨床研修医ワークショップを実施する。
   4. 医学部や看護学部、看護学校での安全対策教育を行い、これと連携する。

4. 医療事故報告等の医療安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

   1. インシデントは迅速な報告を求めるとともに、インシデントの原因分析は、当事者の責任を追及するのではなく、「何が問題であるか」「なぜおきたのか」に視点を置いた改善策を立て、医療の質の向上に努める。
   2. インシデントレポートは現場で直接に関わった者（当事者）、発見者、または、直属上司あるいは、セーフティーマネージャー（安全対策委員）が入力する。
   3. その他、インシデントレポートの詳細については、医療安全管理マニュアル　部門･部所共通集の「インシデントレポート」に定める。

5. 医療事故発生時の対応に関する基本方針

   医療事故の発生を防止するため、医療安全管理対策委員会規程のもとに、各種医療行為のマニュアルによって事故発生防止に努めているが、事故発生の場合には、以下の基本方針に基づいて対処する。

   1. 患者に影響を及ぼす事故にあっては、附属病院の全医療能力を投入して治療にあたる。
   2. 患者及び家族への説明は、診療部長または診療部長の指名した者がこれに当たる。
   3. 事故発生前後の記録は、患者治療の方針に重要であり、時刻、医薬品及び医療行為などを正確に診療録に記載する。
   4. 職員は、医療安全管理マニュアル　部門・部所共通集の「インシデントレポート」報告すべき事項に該当する事例について速やかにインシデントレポートにより医療安全管理部に報告するものとする。
   5. 職員は、重大な事故の発生時には、速やかに病院長に報告する。
   6. 医療安全管理者は、上記について、病院長の指示に基づいて、適切に行われるよう必要に応じて支援する。また支援の際は、適宜医療対話推進者等と連携する。
   7. その他、医療事故発生時の対応については、医療安全管理マニュアル　部門・部所共通集の「医療事故発生時の対応」に基づいて対応する。

6. 医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針 （患者等に対する当指針の閲覧に関する基本方針を含む）

   医療の安全意識を高めるために、医療に対する患者の意見を聴くことが必要である。
   
   そのため患者等より医療安全管理マニュアルの閲覧を求められた時は呈示するほか、医療安全文化醸成のための活動の各場面において患者・家族等の参加を促す。
   
   また、医療安全管理に関する基本指針は本院のホームページ等に公開し、閲覧できることとする。

7. 患者からの相談への対応に関する基本方針

   患者からの相談については、病院に患者相談窓口を設置し、迅速かつ誠実に対応する。
   
   また、相談者が不利益を受けないように適切な配慮をする。

8. その他医療安全の推進のための必要な基本方針

   1. 「医療安全」は「医療の質」そのものであることを職員に共通する認識とし、積極的で主体的な取り組みを図る。
   2. 「医療安全管理マニュアル」は安全管理の原点であり、継続してその内容を見直す。職員は報告された医療事故の分析結果をもとに、「医療安全管理マニュアル」を改訂していくことが医療事故防止への積極的な姿勢と成熟度を高めるものと認識する。
   3. 高難度新規医療技術を用いた医療を提供する場合には、関係学会から示される「高難度新規医療技術の導入に当たっての基本的な考え方」やガイドライン等を参考に実施する。

病院感染対策指針

1. 医療関連感染対策に関する基本的考え方

   関西医大附属病院は高度先進医療を担う特定機能病院であり、さまざまな感染症の診療を行っていることから、当院において治療を受ける患者は常に医療関連感染の脅威にさらされていることを深く認識する必要がある。病院の理念である「慈仁（めぐみ）を心の鏡とした、安全であたたかい医療」を実現するためには、全職員が医療関連感染の防止に留意し、標準予防策（スタンダード・プリコーション）を日常的に実践することが不可欠である。標準予防策とは「すべての患者の血液・体液・粘膜・損傷のある皮膚は感染の可能性のあるものとして取り扱う」ことであり、患者を交差感染から守るとともに、職員の職業感染を防ぐことを目的とする。また、感染等が発生した際は、速やかに原因を特定してその制圧と終息を図り、再発防止に向けて新たな対策を検討・実施する。医療関連感染防止対策を全ての職員が把握し、適切な医療を提供できるよう、本指針を作成するものである。

2. 感染対策委員会の設置

   1. 病院長直属の組織として、感染制御部長を長とし、各専門職の代表を構成員とする「感染対策委員会」を設け、月1回の定例会議を開催する。本委員会は院内感染対策の意思決定機関であり、その指示のもと、実働部隊として「インフェクションコントロールチーム（ICT）」および「抗菌薬適正使用支援チーム（AST）」を組織する。これらのチームは感染制御部と協働し、各部署のリンクナース、リンクドクターと連携しつつ具体的な対策を講じる。
   2. 感染対策委員会は、主に以下の内容について協議し、院内感染対策を推進する。
      1. 医療関連感染対策指針・感染対策マニュアルの作成、および定期的な見直し
      2. 医療関連感染対策に関する最新情報の収集と、全職員への周知
      3. 職員向け感染対策研修の企画
      4. 異常な感染症が発生した場合の速やかな原因究明、対策の立案、および全職員への周知徹底
      5. 必要に応じた患者への情報伝達、疑問や不安への対応、患者・家族に対する感染防止への協力要請

3. 院内感染対策研修に関する基本方針

   当院における感染対策の基本的な考え方や具体策の周知徹底、および感染症に関する最新知識の習得を目的として、全職員を対象とした研修会を以下の通り実施する。

   1. 新入職の医師・看護師および研修医、復職者等に対しては、入職時期に合わせて医療関連感染の防止対策に関する知識・技術の初期オリエンテーションを実施する。また、看護助手、清掃業者、調理員などの委託職員に対しても、必要に応じて感染予防に関する研修を行う。
   2. その時々のトピックスや院内で発生した感染症に関する研修会を年2回以上開催する。
   3. 研修にはe-ラーニング等も活用し、参加できなかった職員のためにも配付資料や講義動画を保存・共有することで、より多くの職員が最新の知見を継続的に習得できる学習環境を整える。

4. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

   1. 法令に基づく届出：医師は、「感染症法」に基づき、所定の感染症患者等を診断した際は、感染制御部を通じて指定された期間内に所轄の保健所長へ届け出る。
   2. 院内における報告：施設内での感染拡大を防止する事を目的として、結核、流行性角結膜炎（EKC）、感染性胃腸炎、インフルエンザ、COVID-19、薬剤耐性菌等の感染症または保菌者が発生した場合は、速やかに感染制御部へ報告する。

5. 感染症発生時の対応に関する基本方針

   医療関連感染の発生が疑われる場合や重大な感染症が発生した場合は、緊急性や重要度に応じて以下の3段階レベルで対応する。なお、アウトブレイク発生等の調査や対策の立案・実施に際しては、個人情報保護に十分に注意する。
   
   

   • レベル1
     通常の感染対策で対応可能な事案。
     マニュアルに従い現場へ具体的対策を指示する。
   • レベル2
     委員会での方針決定が必要だが即時の緊急性を要しない事案。
     定例委員会にて方針を決定する。
   • レベル3
     早急な組織的対応が必要な事案。
     病院長等の権限で臨時委員会を緊急開催し、速やかに制圧に向けた措置を講じる。

6. 患者に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

   本指針は、患者ならびに家族に当院の感染対策に対する理解と協力を深めていただけるよう、当院のホームページに掲載し、誰でも閲覧可能な状態とする。

7. その他院内感染対策の推進のために必要な基本方針

   1. 感染対策マニュアルの整備と遵守：全職員は、感染対策マニュアルを習熟し、日常業務の中で確実に実施しなければならない。
   2. 職員の健康管理：全職員は、定期健康診断を受診するとともに、自らが感染源とならないよう発熱や咽頭痛など自らの日常的な健康管理に注意する。

医療安全監査委員会

医療に係る安全管理のための体制整備について

関西医科大学附属病院における、医療安全管理業務の執行状況を監査するために、医療安全監査委員会を設置いたしました。

• 医療法施行規則第15条の4第2項に基づく委員会

開設者（理事長）　山下敏夫

過去議事録