当院について医療安全管理・感染対策指針

当院では、以下の医療安全管理指針、病院感染対策指針を策定しており、安全で質の高い医療を全ての患者さんへ提供するために全力を挙げています。

医療安全管理のための指針

1. 医療安全管理に関する基本的考え方

   医療現場での安全管理は、人の命と健康をあずかる医療従事者一人ひとりが「人は誤りを犯す」と言う事を前提として危機意識を持ち、個人及びシステムエラーのチエック機能を強化していくことが重要である。医療事故防止には、エラーを誘発しない環境や、起こったエラーについての調査を行い、これを分析し、事故防止の具体策を立て、これを職員全員が行うことにより、事故を未然に防ぎ、患者により良い安全な医療が提供できるよう最大の努力を傾注する。
   香里病院の理念は院内に掲示し、職員がその実現を期して努力することの誓いとする。

   病院理念　慈仁（めぐみ）を心の鏡とした、安全であたたかい医療を提供します。

2. 医療安全管理対策委員会その他の組織に関する基本的事項

   本院における安全管理に関する基本方針に基づき病院長は医療に係る安全管理体制を確保するため、 次の委員会等を設置する。
   
   (医療安全管理対策委員会)
   医療安全管理に関する全体の統括を行い、医療事故防止対策の検討と実行を行う。
   
   (医療安全管理部)
   医療安全管理対策委員会の決定事項に基づき、組織横断的な安全管理を担当する。
   
   (セーフティーマネージャー委員会)
   医療安全管理部と連携して、インシデント事例の把握と改善策を検討し、それらを職員に周知徹底する。
   
   (事例検証委員会)
   医療にかかる事故が発生した場合に医療事故対応方針等を緊急に審議し、迅速に対応し処理することを目的とする。
   
   (医療事故調査委員会)
   事故の原因として職員の過誤が明らかであり、それにより患者が後遺障害をきたすもしくは死亡した場合には、当該事故の実情を調査する。
   
   （院内事故調査委員会）
   医療法による医療事故調査を行う。

3. 職員に対する医療安全管理のための研修に関する基本方針

   医療安全管理部が中心となり、医療に係る安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を行う。
   
   個々の職員に安全に対する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上を図る。

   1. 職種に対応した安全管理対策教育プログラムを作成し、講習会を２回以上実施する。
   2. 新入職員に対する安全管理対策教育プログラムを作成し、新入職オリエンテーション、臨床教育も実施する。
   3. 医学部や看護学部での安全対策教育と連携する。

4. 医療事故報告等の医療安全確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

   1. インシデントは迅速な報告を求めるとともに、インシデントの原因分析は、当事者の責任を追及するのではなく、「何が問題であるか」「何故おきたのか」に視点を置いた改善策を立て、医療の質の向上に努める。
   2. インシデントレポートは現場で直接に関わった者（当事者）、発見者、または、直属上司あるいは、セーフティーマネージャー（安全対策委員）が入力する。
   3. その他、インシデントレポートの詳細については、医療安全管理マニュアル　部門･部所共通集の「インシデントレポート」に定める。

5. 医療事故発生時の対応に関する基本方針

   医療事故の発生を防止するため、医療安全管理対応委員会規程のもとに、各種医療行為のマニュアルによって事故発生防止に努めているが、事故発生の場合には、以下の基本方針に基づいて対処する。

   1. 患者に影響を及ぼす事故にあっては、香里病院の全医療能力を投入して治療にあたる。
   2. 患者及び家族への説明は、診療部長または診療部長の指名した者がこれに当たる。
   3. 事故発生前後の記録は、患者治療の方針に重要であり、時刻、医薬品及び医療行為などを正確に診療録に記載する。
   4. 職員は、医療安全管理マニュアル　部門・部所共通集の「インシデントレポート」報告すべき事項に該当する事例について速やかにインシデントレポートにより医療安全管理部に報告するものとする。
   5. 職員は、重大な事故の発生時には、速やかに病院長（管理者）に報告する。
   6. その他、医療事故発生時の対応については、医療安全管理マニュアル　部門・部所共通集の「医療事故発生時の対応」に基づいて対応する。

6. 医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針（患者等に対する当指針の閲覧に関する基本方針を含む）

   医療の安全意識を高めるために、医療に対する患者の意見を聴くことが必要である。そのため患者等より医療安全管理マニュアルの閲覧を求められた時は呈示する。
   また、医療安全管理に関する基本指針は本院のホームページ等に公開し、閲覧できることとする。

7. 患者からの相談への対応に関する基本方針

   患者からの相談については、病院に患者相談窓口を設置し、迅速かつ誠実に対応する。また、相談者が不利益を受けないように適切な配慮をする。

8. その他医療安全の推進のための必要な基本方針

   1. 「医療安全」は「医療の質」そのものであることを職員に共通する認識とし、積極的で主体的な取り組みを図る。
   2. 「医療安全管理マニュアル」は安全管理の原点であり、継続してその内容を見直す。職員は報告された医療事故の分析結果をもとに、「医療安全管理マニュアル」を改訂していくことが医療事故防止への積極的な姿勢と成熟度を高めるものと認識する。

院内感染対策指針

1. 院内感染対策に関する基本的な考え方

   近年、医学の進歩による高度医療や薬剤耐性菌の増加、高齢化社会に伴う合併症を持つ患者の増加等、院内感染のリスクは高まっている。当院では、全ての職員が院内感染防止に留意し、標準予防策（スタンダードプリコーション）及び経路別感染予防策を日常的に実践している。感染等発生の際は、その原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることが重要である。院内感染のリスクを低減し安心・安全な医療を提供するために本指針を作成する。

2. 感染対策委員会の設置

   1. 院内感染対策委員会（ICC：Infection Control Committee）
      病院長のもとに、感染制御部部長を長とし、各専門職代表を構成員として組織した感染対策委員会を設ける。
      1. 委員会は毎月１回定期的に会議を行い、必要に応じて臨時会議を開催する。
      2. 委員会の審議事項
         1. 病院感染発生状況の調査、報告
         2. 関西医大附属病院、総合医療センター等他の医療機関とも連携を図り、病院感染予防のための調査・研究・対策を図る。
         3. 院内感染対策指針及び感染対策マニュアルを作成し見直す。
         4. 院内感染対策に関する資料を収集し、職員へ周知する。
         5. 院内感染対策に関する職員の教育・研修。
         6. その他院内感染対策に関する事項。
   2. 感染制御部及びICT（Infection Control Team）の業務
      1. 感染制御部は当香里病院の院内感染対策の任を負う院内感染対策管理者であり病院長の直轄組織である。
      2. 構成する職種は医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師及び担当事務からなる職種横断的組織 であり、感染防止対策を目的とし、各種間で共同して業務の遂行を調整する役割を担う。
      3. 院内アウトブレイク等の緊急時には病院長代行を務めるなど一定の権限が付与されている。
      4. 感染制御部及びICTの業務
         1. 感染対策及び院内感染予防対策の指針、感染制御部の分掌事項の企画立案、院内感染防止マニュアルの作成。
         2. 感染対策実施のための各部門への依頼、調査、助言及びコンサルテーション
         3. 院内の滅菌、消毒、清掃に関する基本的事項。
         4. 医療関連感染サーベイランス
         5. 院内感染の発生の予防、蔓延の防止
         6. 院内感染に関する調査研究及び情報の収集
         7. 院内アウトブレイク発生時の制圧及び保健所等との対応
         8. 感染防止対策実施後の評価
         9. 針刺し事故対策
         10. 職員の健康診断の受診対策安全衛生委員会との連携
         11. 食中毒予防・発生時の対応
         12. 職員の院内感染に対する啓発・意識向上や指導、研修

3. 感染対策マニュアル

   全ての職員は、感染対策マニュアルを理解し、日常業務の中で実施しなければならない。特に標準予防策（スタンダードプリコーション）は感染防止の基本であり、全ての職員が習熟する必要がある。

4. 感染症の報告

   1. 医師は、下記に掲げるものを診断したときは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により、①は直ちに、②は７日以内に厚生省令に定める事項を、保健所長を通じて都道府県知事へ届け出る。
      1. １類から４類感染症の患者又は無症状病原体保有者及び新感染症が疑われる者
      2. ５類感染症の患者（侵襲性髄膜炎菌感染症および麻疹は直ちに24時間以内、その他厚労省令で定めるものの患者（無症状病原体保有者を含む）
   2. 入院患者が以下に掲げる感染症または保菌者が発生した場合は、施設内での感染を防御するために感染制御部に届ける。
      1. 結核菌の排菌者（外来患者の報告要）
      2. ＥＫＣ発症者
      3. 感染性胃腸炎（ノロウイルス、ロタウイルス、O157、O26、O111等）
      4. 角化型疥癬
      5. 季節性インフルエンザ
      6. 薬剤耐性菌保菌者
         （MRSA、ESBL産生菌、CRE、VRE、MDRP、MBL産生菌、VRSA、MDRA等）
      7. クロストリディオイデス・ディフィシル感染症
      8. レジオネラ症
      9. 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）
      10. その他重要と思われる感染症

5. 院内感染発生時の対応

   医療関連感染が疑われる場合や、重大な感染症で厳重な感染対策が必要な場合は、以下の３つのレベルで対応する。
   
   レベル１
   通常の感染対策で対応できる場合は、マニュアルに従って口頭で具体的対策を指示する。
   
   レベル２
   委員会での決定が必要で、緊急を要しない場合は、定期の感染対策委員会で審議し、方針を決定する。
   
   レベル３
   重大な感染症で早急な対応が必要な場合は、臨時の感染対策委員会を開催する。
   緊急の場合感染制御部長の権限で開催し病院長、感染制御部部長または同医師、感染対策専任者の出席で議決可能。また、当該診療科、病棟責任者も会に召集できる。

6. 職員研修

   1. 院内感染防止対策や抗菌薬適正使用の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図る目的に職員研修を実施する。
   2. 職員研修は就職時の初期研修の他、年2回全職員を対象に開催する。また、必要に応じて随時開催する。
   3. 研修会や講演会に参加できなかった職員のためにēラーニングの作成、資料やDVDを保存し、より多くの職員が最新の知見が得られるような環境を整える。

7. 患者への指針の公開

   1. 本指針はホームページ上に掲載し誰でも閲覧できるものとする。
   2. 疾病の説明と共に、感染防止の基本についても説明して、理解を得たうえで協力を求める。

8. その他、院内感染対策の推進のための基本方針

   職員は、感染対策上の疑義が出た場合、感染対策委員会に意見を求めることが出来る。